5. Доза инсулина
Напомним, что у взрослого здорового человека скорость синтеза инсулина составляет около 40–50 ЕД в сутки, а его почасовая выработка колеблется в пределах от 0,25 ЕД до 2 ЕД в час, т. е. инсулин из поджелудочной железы поступает в кровь постепенно. Вводя препарат извне, мы сразу даем значительную дозу, и в результате часть инсулина не воспринимается организмом и не работает на снижение сахара в крови. Какая именно часть? Тем большая, чем больше одномоментная доза. Например, при вводе пролонгированного инсулина в количестве 20–22 ЕД он используется полностью или почти полностью, с учетом факторов, рассмотренных в предыдущем разделе. Если вводить одномоментно 50–70 ЕД пролонгированного инсулина, то 30–40 % этой дозы «не доходят». В то же время увеличение дозы инсулина увеличивает длительность его действия – в пределах тех границ, которые указаны в табл. 8.1. Эта зависимость примерно такова:
– «короткий» инсулин: реально действует 4–5 часов при дозе менее 12 ЕД; при дозе 12–20 ЕД продолжительность увеличивается до 6–7 часов; дозу более 20 ЕД вводить одномоментно не рекомендуется – во-первых, велик риск гипогликемии, во-вторых, излишек инсулина все равно не всасывается;
– «промежуточный» инсулин: реально действует 16–18 часов при дозе менее 22 ЕД; при дозе 22–40 ЕД срок действия увеличивается и может стать больше 18 часов; дозу более 40 ЕД вводить одномоментно не рекомендуется – по тем же причинам, что и для «короткого» инсулина;
– «длительный» инсулин: действует около суток, не имеет выраженного сахароснижающего действия, поддерживает сахар в крови на определенном уровне в промежутках между едой и поэтому называется фоновым, или базальным (от слова «база» – основание, фундамент). Базальный инсулин обычно используется в комбинации с «коротким». Вводится один раз в сутки, доза не превышает 14 ЕД.
Сколько же инсулина необходимо диабетику с ИЗСД? Вообще говоря, это зависит от состояния его поджелудочной железы – способна ли она секретировать хотя бы небольшое количество собственного инсулина или же «села» полностью и окончательно. Этот факт можно выяснить с помощью специального анализа (С-пептидного теста), но есть и более простой способ. Выше мы отмечали, что у здорового человека бета-клетки производят столько инсулина, чтобы на каждый килограмм массы тела приходилось по 0,5–0,6 ЕД. Таким образом, если диабетику весом 75 кг приходится вводить для достижения компенсации суммарную суточную дозу в 40 ЕД, это свидетельствует о полном отказе бета-клеток. Подчеркнем еще раз: в данном случае речь идет не о дозе одномоментной инъекции, а о суммарной суточной дозе инсулинов всех категорий («короткий» плюс «промежуточный» или «длительный»), которые вводит больной.
Необходимые суточные дозы ранжируются так:
0,3–0,5 ЕД на килограмм массы тела – начальная доза, для проверки реакции больного на инсулин (если достигнута компенсация, на этой дозе можно остановиться);
0,5–0,6 ЕД на килограмм массы тела – обычная доза для пациентов, у которых секреция инсулина прекратилась (эту дозу можно вводить десять лет и далее, если со временем не нарушается компенсация);
0,7–0,8 ЕД на килограмм массы тела – повышенная доза через десять лет, когда организм начинает хуже «отзываться» на конкретный вид инсулина (возможно, в этот момент стоит сменить инсулин);
1,0–1,5 ЕД на килограмм массы тела – сверхдоза для взрослого человека (но не для ребенка – у детей доза может быть высокой, так как они растут). Сверхдоза – свидетельство инсулинорезистентности, т. е. плохой чувствительности периферийных тканей к инсулину. Это очень неприятное явление, возникающее, в частности, когда обычных доз не хватает, чтобы понизить уровень сахара.
Итак, мы рассмотрели нормы введения инсулина для больных с абсолютной инсулиновой недостаточностью, а в следующей главе поговорим об инсулинотерапии, т. е. о тактике введения инсулина: какой именно инсулин использовать, когда его вводить и в каких количествах. Что же касается первого и второго вопросов, то на них мы уже ответили, объяснив, что временные характеристики и эффективность действия всех препаратов зависят от множества привходящих факторов, начиная от места инъекции и кончая отторжением чужого инсулина. Как говорят эндокринологи, нет двух похожих диабетиков, у каждого свой диабет и своя реакция на инсулин. То, что хорошо одному, плохо для другого, и тут возможны удивительные случаи. Например, мы уже отмечали, что лучшими являются человеческие инсулины – лучшими в том смысле, что они усваиваются организмом с большей легкостью и полнотой. Однако бывало так, что пациент предпочитал отечественный свиной «майкопский» инсулин, а импортный хумулин ему не подходил. Дело в том, что животные инсулины всасываются медленнее, чем человеческий, и для некоторых больных это обстоятельство важнее, чем полнота усвоения препарата. Словом, человеческий организм – не машина с заранее известными допусками; тут все неопределенно, смутно, и пока не существует строгих формул, позволяющих описать болезнь и реакцию любого из миллиардов людей, населяющих Землю, на то или иное лекарство.
Напомним, что у нас еще остался Третий Вопрос – чем различаются между собой промежуточные инсулины одной и той же серии. С этой проблемой нам не справиться без графиков. Действительно, временные параметры у всех смешанных инсулинов серии микстард одинаковы, а у хумулинов М1-М4 очень близки, но это говорит лишь о следующем: данные в табл. 8.1 не описывают инсулин с необходимой подробностью. Более полная характеристика – график, подобный тем, какие представлены на рис. 8.2. Мы должны разобраться с этими графиками, так как без них нельзя обсудить вопросы инсулинотерапии.