2. Классификация инсулинов
Так, совершая несколько инъекций, поступали в те времена, когда имелся только инсулин короткого действия, «работающий» не более шести-восьми часов. Но выяснилось, что действие инсулина можно продлить, а его активную фазу как бы сгладить, сделать более продолжительной и «мягкой», если добавить к «короткому» инсулину вещество-пролонгатор. В качестве пролонгатора в настоящее время используются цинковая суспензия или белковое вещество протамин.
В результате мы имеем на сегодняшний день целую гамму инсулинов, которые по сроку их действия классифируются на три категории:
препараты инсулина короткого действия;
препараты инсулина промежуточного действия;
препараты инсулина длительного действия.
Таким образом, мы можем «сконструировать» разнообразные методики применения инсулина – или, говоря иными словами, различные виды инсулинотерапии, наилучшим образом подходящие конкретному больному. Так, для одного достаточно вводить «длительный» инсулин раз в сутки, для другого – «промежуточный» два раза в день, утром и вечером; для третьего – немного «длительного» по утрам и «короткий» перед каждой едой; для четвертого – смесь «короткого» и «промежуточного» утром и вечером – и т. д., и т. п. Эти вопросы мы рассмотрим в следующей главе, а сейчас отметим, что инсулины разных сроков действия можно смешивать в различных пропорциях – для того, чтобы с максимальной точностью имитировать процесс секреции инсулина поджелудочной железой.
Итак, мы можем охарактеризовать инсулин следующим набором параметров:
1. Название.
2. Фирма и страна выпуска.
3. Вид – говяжий, свиной или человеческий (Г, С, Ч).
4. Категория – инсулин короткого, промежуточного, длительного действия или смешанный.
5. Интервал времени, через который инсулин начинает действовать, – так называемое время развертывания инсулина, отсчитанное от момента инъекции.
6. Интервал времени максимального действия (интервал МД), определяемый началом и концом, отсчитанными от момента инъекции.
7. Длительность действия, также отсчитанная от момента инъекции.
8. Для инсулинов промежуточного и длительного действия – тип пролонгатора, цинк или белок.
9. Для смешанных инсулинов – названия двух смешиваемых препаратов и их пропорция. (Отметим, что допустимо смешивать инсулины одной и той же фирмы.)
10. Способ «упаковки» инсулина – во флаконе (Ф), откуда препарат нужно набирать шприцем, или в виде пенфилльной гильзы (картриджа – К), предназначенной для шприц-ручки и инсулиновой помпы.
Относительно пункта 6 сделаем важное замечание – подчеркнем еще раз, что в данном случае мы определяем интервал МД его началом и концом, отсчитанными от момента инъекции. Например, если взять данные для хумулина Р, то он начинает действовать через 30 минут после укола, достигает максимума в промежутке между часом и тремя после укола, а его полное действие длится пять-семь часов. Однако некоторые производители указывают интервал МД просто сроком максимального действия – абсолютной величиной, не отсчитанной от момента инъекции. В случае хумулина Р эта величина равняется двум часам, и ясно, что такой способ гораздо менее информативен, чем принятый нами.
Теперь нужно составить список инсулинов с их параметрами, который будет нам чрезвычайно полезен во многих случаях жизни. Отметим, что в табл. 8.1 мы включили как животные инсулины (некоторые уже сняты с производства), так и человеческие, созданные методом генной инженерии в конце XX в. (ряд этих инсулинов применяется до сих пор). Препараты XXI в., так называемые инсулиновые аналоги, мы выделили в отдельную табл. 9.1 и проведем их обсуждение в следующей главе. Эти препараты позволяют значительно усовершенствовать методы инсулинотерапии и облегчить жизнь больных, но, чтобы понять их преимущества, надо ознакомиться с ситуацией в недавнем прошлом. Отметим также, что сопоставление табл. 8.1 и 9.1 дает читателю максимум информации и позволяет оценить ту огромную работу по совершенствованию инсулинов, которая ведется в мире.
Таблица 8.1
Препараты инсулина, классифицированные в соответствии со сроком их действия
Примечания: 1. Все сроки в колонках временных характеристик указаны в часах.
2. Вид инсулина: Г – говяжий, С – свиной, Ч – человеческий; способ упаковки: Ф – флакон, К – картридж (пенфилльная гильза); в скобках после названий смешанных инсулинов указано соотношение (в процентах) инсулинов короткого и промежуточного действия.
3. Расшифровка аббревиатур, которые стоят после названий инсулинов: 4M (НМ на латыни) – человеческий монокомпонентный; ВО-С – высокоочищенный свиной; МК (MC на латыни) – монокомпонентный свиной.
4. Обозначения фирм: Норд. – «Ново Нордиск», Дания; Лилли – «Эли Лилли», США; Авент. – «Авентис», Германия-Франция (бывшая «Хехст»); Б Хеми – «Берлин Хеми», Германия; Плива – «Плива», Хорватия; Майкоп – «Российский инсулин», Россия, г. Майкоп; Брынц. – «Брынцалов А», «Ферейн», Россия.
5. Депо-Инсулины – смесь рапида и базаля. Инсуман-Комб – смесь рапида и базаля. Микстард – смесь актрапида и протафана. Хумулин М1-М4 – смесь хумулина Р и хумулина Н.
Изучая табл. 8.1, мы можем обнаружить в ней вещи ясные и понятные и вещи странные и совершенно непонятные на первый взгляд. К понятному относятся усредненные характеристики инсулинов различных категорий. Мы видим, что «короткие» инсулины начинают разворачиваться через 30 минут после инъекции, достигают максимума через час или два, а через пять-восемь часов их действие прекращается. Инсулины промежуточного действия распадаются на две подгруппы: в одну (маленькую) входят только семиленте МК и семиленте ВО-С, а в другую (большую) – все остальные. Все «промежуточные» инсулины разворачиваются через один-два часа, но большая часть действует около суток, тогда как срок действия инсулинов семиленте порядка двенадцати часов. Это позволяет выделить их в особую подгруппу «инсулинов полусуточного действия». Наконец, «длительные» инсулины начинают работать через три-четыре часа после инъекции, достигают наиболее эффективного действия обычно к восьмому-десятому часу и действуют дольше суток. Эти обобщенные сведения можно проиллюстрировать графиками 2 и 3, приведенными на рис. 8.2, и нам совершенно понятно, что кривая действия для «короткого» инсулина имеет резкие подъем и спад и сжата по оси времени, а кривая для «промежуточного» инсулина более плавная и растянутая во времени.
Однако в табл. 8.1 есть масса непонятного. Перечислим, что именно.
1. Почему во многих случаях указан временной интервал для начала и окончания действия инсулина, а не точное число? Например, для протафана 4M: начало – от одного до полутора часов (а не точно 1,25 часа), окончание – через 16–24 часа (а не точно через 20 часов).
2. Почему так велик разброс значений? Можно примириться с тем, что инсулин начинает действовать в промежутке от часа до полутора (неопределенность – 30 минут), но вот окончание действия 16–24 часа дает неопределенность целых восемь часов! И хотя относительная ошибка в обоих случаях одинакова (20 %, если отсчитывать от среднего), это нас не утешает. По чисто практическим соображениям: не столь уж важно, когда начнет разворачиваться инсулин, через час или полтора, а вот насколько его хватит? На шестнадцать часов? На восемнадцать или двадцать? Или все-таки на полные сутки?
3. Не очень понятно, чем различаются между собой смешанные инсулины одной и той же серии. У инсуманов-комб временные характеристики в общем-то различны, но у хумулинов Ml – М4 они очень близки, а у микстардов 4M вообще одинаковы! Зачем же тогда делать несколько смесей разной концентрации?
Рис. 8.2. Кривая естественной секреции инсулина (график 1), сопоставленная с графическими характеристиками «короткого» инсулина (график 2), «промежуточного» инсулина (график 3) и смешанных инсулинов (графики 4–8).
Чтобы ответить на эти вопросы (назовем их так: Вопрос Первый, Второй и Третий), нам необходимо еще многое узнать. Начнем по порядку и рассмотрим в следующих разделах некоторые важные проблемы.