Часть II Лечение диабета
Глава 7 Предварительные сведения о лечении и контроле диабета
1. Понятие о лечении и контроле диабета
Эта глава является введением ко второй, третьей и четвертой частям, в которых последовательно рассматриваются все методы лечения и контролируемые параметры диабетического заболевания. Лечение и контроль диабета являются единым и неразрывным комплексом мер, направленных на поддержание вашего организма в нормальном состоянии – насколько это возможно в условиях полной или частичной инсулиновой недостаточности. Лечение и контроль прежде всего означают, что вы помогаете своей поджелудочной железе или трудитесь вместо нее, стараясь поддержать сахар в крови на том же уровне, что у здорового человека. Когда это удается, ваш диабет считается компенсированным. Лечение и контроль диабета включают различные процедуры и анализы, одни из которых вы должны делать ежедневно, другие – раз в два-три дня или раз в неделю (но самостоятельно), а третьи совершаются раз в шесть месяцев, в поликлинике или больнице.
Скажем сразу, что добиться идеальной компенсации диабета сложно, и в обыденной жизни мы можем лишь приблизиться к ней. Но этого вполне достаточно, это уже предохранит вас от диабетических осложнений, которые развиваются в том случае, если сахар был высоким длительное время.
В дальнейшем мы будем считать лечение и контроль диабета единым и неразрывным комплексом мер. Однако, по сложившейся традиции, некоторые процедуры больше соответствуют понятию лечения, а другие – контроля. Начнем с лечения и укажем, что оно включает три главных компонента: лекарства, питание и физические нагрузки. Отметим, что согласно современным медицинским понятиям физическая активность очень существенна при диабете и занимает второе место среди лечебных процедур. В случае ИЗСД совокупность этих процедур, расположенных в порядке важности, выглядит так.
1. Ежедневные инъекции инсулина. Это самое главное обстоятельство; при диабете 1-го типа своего инсулина нет, и без его введения извне больной погибает.
2. Умеренные физические нагрузки – для поддержания тонуса мышц и понижения уровня сахара.
3. Диета – более разнообразная, чем при диабете II типа, но все-таки с ограничениями на некоторые виды продуктов. Количество пищи (в пересчете на ХЕ, хлебные единицы) должно быть строго определенным, причем режим питания (т. е. когда и сколько раз есть) определяет схему инъекций инсулина (т. е. когда и сколько вводить инсулина). Режим питания может быть жестким или более свободным; этот вопрос мы подробно рассмотрим в главах 9 и 11.
Для больных ИНСД список лечебных процедур, опять же в порядке их важности, выглядит иначе.
1. Диета – более жесткая, чем при диабете 1-го типа. Так как в данном случае не нужно «гасить» введенный извне инсулин, режим питания может быть достаточно свободным по времени, но нужно со всей строгостью избегать некоторых продуктов, прежде всего содержащих сахар, жиры, холестерин.
2. Умеренные физические нагрузки.
3. Ежедневный прием сахароснижающих препаратов – амарила, диабетона и т. д. согласно предписаниям врача.
Почему такая разница? Почему при лечении ИЗСД на первом месте стоит инсулин (т. е. лекарство), а в случае диабета 2-го типа все наоборот? Отчасти мы уже ответили на этот вопрос. В первом случае больной не может жить без инъекций инсулина, а введенный инсулин нужно «гасить» пищей, достаточно обильной и содержащей не меньшее число углеводов, чем потребляет здоровый человек. Единственное ограничение диеты фактически заключается в том, что углеводы необходимо вводить с такой пищей, которая перерабатывается в глюкозу как можно медленнее и плавнее – т. е., условно говоря, есть черный хлеб, а не белую булку, но есть его в тех же количествах, что и здоровые люди.
В случае ИНСД у больного имеется собственный инсулин, но его недостаточно (несмотря на помощь лекарств) или он плохо работает, поэтому нельзя нагружать организм излишними углеводами. Отсюда вытекают ограничения на хлеб, картофель, каши и все мучные продукты, которые нельзя потреблять в тех же количествах, как это делает здоровый человек. К тому же при диабете 2-го типа часто наблюдается избыточный вес, поэтому больному нужно учитывать энергетическую ценность продуктов (их калорийность). Пища должна включать больше овощей, почти не поднимающих уровень сахара крови – капусту, морковь, свеклу, кабачки, огурцы, помидоры и так далее. Вполне понятно, что диабетик, получающий инсулин, имеет возможность поддерживать нормальный вес или поправиться, а диабетик с ИНСД имеет все шансы похудеть, что для него во многих случаях является благом. Но он может испытывать постоянный стресс из-за жесткой диеты, что особенно заметно в том случае, когда человеку с диабетом 2-го типа (мужчине или женщине – неважно) всего лишь 40–50 лет, т. е. он далеко не стар, крепок телом, деятелен, энергичен, не страдает избытком веса и к тому же любит поесть. В такой ситуации нужно подумать о смешанном лечении инсулином и сахароснижающими препаратами, что позволяет увеличить количество углеводов в пище.
Этот вопрос – переходить или не переходить на инсулин – мучает многих. Причины чисто психологические, и связаны они с незнанием элементарных фактов, касающихся как самого заболевания, так и методов его лечения. Во-первых, больному кажется, что переход на инсулин будет как бы признанием ситуации обострения болезни, а этот вывод далеко не всегда верен: можно дожить до старости с весьма стабильным диабетом 2-го типа, но пользоваться инсулином и разнообразить свою диету. Во-вторых, больной полагает, что, согласившись на инъекции, он лишится мобильности и независимости – ведь таблетку он способен проглотить с а м, а вот кто, где и когда сделает ему укол? Ведь уколы – это такая сложная вещь, их умеют делать только медсестры! В-третьих, больного мучает страх перед иглой – именно перед иглой, даже не перед болью, доставляемой уколом.
Надо сказать, что эти страхи необоснованы; все они остались в прошлом, вместе с гигантскими стеклянными шприцами, с иглами толщиной в палец, с плохим инсулином и с несчастными медсестрами, которые в любую погоду бегали по домам и кололи несчастных диабетиков. Как уже отмечалось нами, теперь почти каждый диабетик способен сам ввести себе инсулин – причем хороший инсулин. Он может сделать это дома или на улице, специальным шприцем с тонкой иглой или шприц-ручкой, которой колют прямо через одежду; он не испытает при этом боли и никого не шокирует. Двадцать первый век на дворе, сестры и братья-диабетики! Нет причин для уныния и страха! Во всяком случае, для страха перед уколами!
Бояться надо совсем иного – не уколов, а диабетических осложнений, которые сокращают жизнь. Но об этом мы поговорим позднее, а сейчас вернемся к нашему второму вопросу: что понимается под контролем диабета. Тут, как и в случае лечения, существует ряд процедур, которые мы перечислим в порядке их важности:
1. Контроль за признаками надвигающегося состояния гипер– или гипогликемии. Это главный момент, так как гипер– и гипогликемия грозят диабетику летальным исходом: гипергликемия – сравнительно медленным (часы или дни), гипогликемия – очень быстрым (минуты). Вот ситуации, когда больной с ИЗСД умирает именно по причине диабета (разумеется, в цивилизованной стране); во всех остальных случаях причиной его смерти являются поздние осложнения диабета, а при ИНСД – чаще всего сердечно-сосудистые заболевания, вызванные преклонным возрастом и, конечно, все теми же диабетическими осложнениями.
2. Контроль уровня глюкозы в крови путем проведения анализов с помощью тест-полосок или глюкометра. Предыдущий пункт можно было бы рассматривать как частный случай данной процедуры, однако мы выделили его по двум причинам: во-первых, он исключительно важен, поскольку состояния гипер– или гипогликемии могут привести к гибели, а во-вторых, вы не всегда ощутите признаки этих состояний без анализов. Анализы нужны для того, чтобы не ощущать даже признаков надвигающегося бедствия.
3. Контроль уровня глюкозы в моче путем проведения анализов с помощью тест-полосок. В нормальной ситуации сахар в моче должен отсутствовать.
4. Контроль наличия в моче ацетона путем проведения анализов с помощью полосок. Ацетон в моче – признак надвигающегося кетоацедоза; это очень тревожный сигнал, получив который, вы должны немедленно принимать меры или госпитализироваться.
5. Контроль за давлением крови, осуществляемый с помощью приборов для измерения артериального давления (что особенно важно для пожилых людей, страдающих диабетом 2-го типа).
6. Контроль за весом. Ваш вес должен быть стабилен и соответствовать определенным нормам. Эти нормы в современной медицине даются не для веса как такового, а для показателя, называемого «индексом массы тела» (ИМТ). ИМТ можно рассчитать по простой формуле; этот индекс зависит от веса и роста и не зависит от возраста (см. главу 18).
7. Контроль за физическими нагрузками. Выше мы отнесли этот вопрос к лечению, но лечение и контроль диабета – единый комплекс мер, и физические нагрузки можно считать одним из параметров контроля. Мы рассмотрим их в главе 19.
8. Контроль за уровнем гликированного гемоглобина (тест HbA1c). Это интегральный анализ, позволяющий судить о степени компенсации диабета за два последних месяца. Как правило, его нельзя провести в домашних условиях, и для контроля за этим параметром вам придется обращаться в диабетический центр или в поликлинику.
9. Контроль общего холестерина и его вредных и полезных фракций (определение липидного спектра). Этот анализ позволяет следить за нарушением липидного обмена (обмена жиров в организме) и развитием атеросклероза – закупорки кровеносных сосудов. Анализ сложный, и выполнить его самостоятельно нельзя, но некоторые приборы для домашнего использования позволяют измерять как глюкозу крови, так и уровень общего холестерина.
Итак, мы выделили девять параметров контроля диабета и обозначили соответствующие виды анализов и измерений. Эта тема будет подробно рассмотрена в частях третьей и четвертой, а сейчас отметим, что семь из девяти параметров вы можете проконтролировать своими силами. Отсюда следует вывод:
Контроль диабета является прежде всего самоконтролем.